看问题不能只看表象。一进一出的资金调配，起到的作用是从根本上改变利益格局。往下说一说，诸位自然就明白了。

增加对公立医院的财政投入，意在从源头上消灭公立医院不正常的逐利动机。在理想的状况下，应将差额拨款比例提高到35%左右，也就是1985年的水平。

通过经济手段消灭不正常的逐利动机，历史上确有先例：北魏王朝近百年的时期里没给各级官员发过工资，官员平日的收入来源于贪污、掠夺和统治者随意性的赏赐。然而，北魏逐渐在中原确立统治地位之后，通过战争进行掠夺的机会不断减少，各级官吏便毫无顾忌地盘剥、搜刮民脂民膏，导致社会矛盾的激化和政治统治的危机【5】。北魏文成帝、献文帝时期虽然开展了反贪污运动，但收效极为有限——政府不发工资，可是文武百官能让全家喝西北风吗？在不合理的制度下，“清廉”只能是空谈。

直到公元484年，北魏仿效两汉魏晋旧制全面推行俸禄制度，文武百官这才正式领工资。俸禄确定之后，贪赃满一匹者即处死。强力反贪给北魏政治带来了清新的局面。反贪之所以有效，关键在于完善制度（俸禄制）与法律（北魏律），一方面承认并满足官员合理的利益诉求，从源头上消灭了官员贪污腐化和横征暴敛的直接动机，另一方面依法惩治贪腐，做到赏罚必行。

北魏孝文帝

参考历史经验，增加对公立医院的财政投入，意味着承认并满足公立医院合理的利益诉求——公立医院要想维持正常运作，本来就需要这么多钱。与其让公立医院通过灰色手段从医保基金忽悠钱，还不如直接把钱大大方方地交给公立医院。当然，这钱也不是白拿的：公立医院从此以后要实行更加严格的财务管理制度，某些财政拨款要定向使用，比如工资基金不能用来搞室内装修。

既然“情有可原”的灰色空间完全不存在了，卫生管理部门就有理由大大加强对公立医院的管控，对其财务违规采取更加严厉的惩处。可以允许公立医院每年留存一定比例的收入作为医疗基金，供医院自主升级软硬件，以及应付不可预见开支（例如抢救重大事故和灾害产生的大量伤员）。在此前提下，公立医院自己的“小金库”应一律取缔——既然有了合法的“零花钱”，就应该相应提高财务透明程度，这才有利于杜绝腐败。

承认并满足公立医院合理的利益诉求，增加对公立医院的财政投入，还有助于大幅度提高医疗资源的使用效率。前文中提到的输液泛滥，住院泛滥，“大检查”、“大处方”泛滥，都属于典型的过度医疗。

过度医疗的本质是对医保资源的浪费，经济学意义上的边际收益为零：可以吃口服药物的病人被安排输液，可以不住院的病人被安排住了院，并不会康复得更好；“大检查”、“大处方”就更不用说了，连病人自己都深恶痛绝。

如果公立医院获得了相对充裕的经费支持，便不再拥有从医保基金套现的强烈逐利动机；卫生管理部门和医保局，应当顺势推行大刀阔斧的改革，全面建立以诊疗手段性能价格比为主导的新型公立医院考评体系，以此区分公立医院的先进后进。

在以性能价格比为主导的新型考核体系下，公立医院的关注点将会变成——如何以有限的经费为尽可能多的病人提供治疗。这时公立医院就会意识到，给一个病人安排输液的费用，换成口服药物足以治愈5个病人，那么能开口服药物就不会安排输液。“大检查”、“大处方”将会自然消失，因为医院要将它们留给真正有需求的病人。构建合理的利益分配体系和考核体系，能够促使公立医院将浪费医保资源的过度医疗，转化为有效的医疗供给——即使不多花钱，也能多办事，将好钢用在刀刃上便是。

以性能价格比为主导的新型考核体系，还能从根本上解决医患矛盾，重建医患之间的信任。区分公立医院先进后进的标准是诊疗手段的性能价格比，性能价格比越高的医院，在财政支持上就会得到越多的倾斜。简而言之：谁更会花钱，就给谁更多钱花。如此一来，医生的价值取向就会出现根本的转变——从如何完成经营指标、获取医保经费，变成如何提高诊疗手段的性能价格比、为病人节省治疗费用。这样的医生当然会受到病人的欢迎。如果某些高收入的病人情愿花更多的钱，享受更高端、更舒适的服务，大可去私营医院寻求解决方案——这才是“社会办医”的意义所在。

只要消灭了公立医院不正常的逐利动机，医保基金的压力立刻就会减小很多。唯有让医生远离商人的身份，医保控费的终极目标才有可能实现。而今观之，要想让医保基金顺畅地运营下去，节流比开源更重要。毕竟中国人口基数太大，若不从根本上解决医保基金跑冒滴漏的现象，再怎么开源也挡不住医保基金被很快掏空。

社会办医的合理发展方向

说完公立医院，再说社会办医。“限制公立医院的数量和规模，为社会办医留足空间”，纯属逻辑不能自洽的伪命题。公立医院存在的意义，是以可控的成本满足普通群众的基本医疗需求，让他们有尊严地活下去，公立医院的健康发展方向是不断提高诊疗手段的性能价格比。而私营医院客观上需要利润空间，倾向于提供高附加值的医疗服务，而这不见得属于“普通群众的基本医疗需求”。所以，公立医院与社会办医之间的关系并非“此消彼长”，而是难以相互取代。

我国仍是人均收入不高的发展中国家，公立医院出于人道主义，必须对支付能力不高的病人群体进行救助甚至救济——而私营医院根本不可能成为“接盘侠”。

社会办医的意义只能定义为——公立医院体系之外的有益补充。当然，中国人口基数足够大，哪怕是作为“有益补充”，公立医院体系之外的市场空间，对社会办医已是“广阔天地，大有作为”。社会办医的意义在于增加有效的医疗服务供给。靠虚假宣传、坑蒙拐骗起家的医院，并未增加有效的医疗服务供给，这种社会毒瘤正是整顿医疗环境需要开刀的对象。

对于诸多私营医院的乱象，卫生管理部门也有责任。平心而论，卫生管理部门的业务指导水平近年来不断提高，多数公立医院是越办越好。但是问题在于，卫生管理部门的业务指导主要覆盖公立医院，对私营医院管得不是太多、而是太少。

公立医院每年要接受卫生管理部门的大量检查，检查标准不可谓不严格，所以多数公立医院在运营上还是很守规矩的。但是私营医院却很少接受卫生管理部门的检查和督导，以致感觉自己身处化外之地、尽可胡作非为。

2019年6月，甘肃临夏市公安局发布通告，称近期积极开展扫黑除恶专项斗争，侦破了当地6家医院涉嫌违法犯罪案件，刑拘犯罪嫌疑人25名。6家被打击医院中，5家法人代表为福建省莆田市人。该通告还向社会公开征集这些医院的犯罪线索，并已收到600多人举报【6】。在国家医保局和各地方政府通报的医保骗保案件中，私营医院均占据压倒性多数。

大量私营医院，就其糟糕的执业水准和管理水平而言，压根就不应该生存到今天。卫生管理部门现行的管理方法，类似这样：对于“嫡子”，采取“孟母三迁”的态度严格管教，聘名师加以指导；而对于“庶子”，则很少过问，只要有口饭吃饿不死就行了。结果“庶子”外出惹是生非，沦为扰民的街头小混混，损害的是广大群众的切身利益。

以发展的眼光来看，应该一碗水端平，对私营医院给予更高水平的业务指导——该帮的帮，该罚的罚，该关的关。唯有采取法家的手段，赏罚并用，才能彻底整治医疗服务领域的乱象，实现真正意义上的优胜劣汰。