【文/ 观察者网专栏作者 徐实】

6月13日，国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。笔者随即在观察者网风闻社区发表文章《医改的症结在哪里？》，认为限制公立医院的数量和规模，指望营利性的私营医院解决群众的基本医疗需求，逻辑上无法成立，现实中难以操作。凡事有破有立。今天写个续篇《医改的出路在哪里？》，既分析前些年医疗改革的失误，也探讨今后医疗改革健康合理的发展方向。

现行医疗资金结算制度导致资源错配

在我国的公立医院中，过得最滋润的当属301医院、北京医院、北京协和医院等极少数高级别医院，这与其服务对象有关；其次是积水潭医院（骨科、烧伤科），阜外医院（心血管科）等专业性方向极强的“业内高手”。现实中也就他们比较“不差钱”，除此之外，绝大多数公立医院手头都挺紧的，包括许多地区性的大型三甲医院。

在当前制度下，绝大多数公立医院从卫生系统直接获得的财政拨款只能用“少得可怜”来形容。上海市已经是全国财政水平比较好的地区了。根据上海市政府公示的信息【1】，2017年上海市第一人民医院获得的财政拨款是2.41亿元，全年支出为39.49亿元，医院需要创造37.08亿元的事业单位收入，才能实现收支平衡。

对当前制度比较形象的形容就是：一方面让医院饿着肚子去讨钱，另一方面又让医保基金捂着钱袋不愿给。某些所谓“专家”声称，这种制度体现了“市场博弈”、“充分制衡”；而在广大医务人员看来，这种畸形的制度纯属“逼良为娼”。

公立医院获得的财政拨款还不够付水电费和工资，公立医院不想饿死就必须设法创造收入。迫切的生存压力造成了资源错配：医院为了从医保基金获得收入，首先考虑的不是什么诊疗手段客观上最有效，而是什么诊疗手段更有利于从医保基金那里抠出几个钱来。这直接导致当前突出的过度医疗现象，比较有代表性的包括：输液泛滥，住院泛滥，“大检查”、“大处方”泛滥。

临床给药途径的基本原则是：能口服用药，就不使用肌肉注射；能肌肉注射，就不安排输液。这是因为消化道能够减缓药物吸收速度，药物随血液进入肝脏时，肝脏还能发挥解毒的功能。万一药物产生了不良反应，口服给药途径也会为治疗和抢救提供更长的时间窗口。但是上述基本原则在我国并未得到很好的遵循。我国每年输液量超过100亿瓶，相当于13亿人口每人每年输液8瓶，远高于国际上每年每人2.5到3.3瓶的平均水准【2】。换言之，许多疾病本来可以用安全的口服药物来治疗，却被医院换成了输液，因为输液有利于医院从医保基金套取更多收入。

病人本来不需要住院，医院却主动安排病人住院冶疗。这种怪象被称为“挂床住院”，目的是套取医保基金。这种现象，在床位不太紧张的一级二级公立医院并不少见。其实，还有吃相更加难看的：2019年，国家医保局公布了第二批骗保典型案例，其中，安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元，在16起骗保案例中违法人数最多、金额最高。

“大检查”指的是给病人安排不必要的检查。给治疗心血管疾病的古稀老人做一堆梅毒、艾滋病的检测，这不是搞笑吗？“大处方”则是开一堆疗效不明确的中成药。在医务人员的圈子里，“西药负责疗效，中成药负责收入”是彼此心知肚明的事情。由于医保基金不堪其扰，2017年2月21日，人社部更新了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这个新版的医保目录对很多中成药的适应症进行了严格限制，使不符合适应症的处方得不到医保偿付。此举稍稍刹住一点中成药“大处方”的风气，但是这类问题至今没有得到彻底解决。

在“逼良为娼”的制度下，公立医院为了维持生存，不得不采取最有利于从医保基金套现的诊断治疗手段，而不是性能价格比最高的诊断治疗手段。过度医疗造成了严重的医保资源浪费。比方说，原本¥2000就能治好的病，医院却要设法花上¥10000，以便从医保套现。可是医院要是不这么做，别说升级医院的硬件，连医务人员的工资奖金都没着落。

公立医院和医保基金，一方急着要钱，一方拖着不给。医保基金现在状况艰难：一方面，人口快速老龄化导致医保基金支出迅速增加；另一方面，医院的逐利倾向令医保难以应付，骗保现象仍相当严重，“跑冒滴漏”使得医保不堪重负。两方面因素的叠加，使得许多地方都出现了医保基金拖欠公立医院费用的情况。

2016年，湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这是因为，长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款，医保额度也早已超支，医院不得已，只能拒收医保病人【4】。

图片来源：百度百科

最近几年接近年底的时候，多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出，甚至普通外科手术大部分止血材料都停了，手术量明显下降。这哪里是“充分制衡”？分明是“两败俱伤”！

“逼良为娼”的制度还使得医患关系极为紧张。病人经常怀疑医生从自己身上榨取不必要的治疗费用，很难建立对医生的信任。近年来，医闹和伤医事件层出不穷，让许多医务人员感到缺少职业尊严、甚至起码的安全感。医务人员在夹缝中做人，进退两难——如果按照性价比最高的方法治疗病人，估计很难完成营收指标；如果优先完成营收指标，很难说对病人没有一丝愧疚。医务人员的本职工作是治病救人，可现实却迫使他们不得不像会计师、谋略家一样，周旋于患者、家属、领导之间，与医保政策斗智斗勇。

现行医疗资金结算制度，其根本的方向性就有问题。方向性的问题如果得不到解决，走得越远，错得就越离谱。而今观之，“市场万能，可以自动解决一切问题”这种源于庸俗经济学的思想，正是改革开放之后形成的新型迷信。破除这种迷信，才是真正意义上的解放思想，才能使医疗改革取得实质性进展。

改变公立医院的收入来源是唯一的破局方法

就整体而言，公立医院处于“严重贫血”的状态，基层医院人才不足，大型医院人满为患。某些政策制订者，既要公立医院多干活，又不想增加对公立医院的财政投入。这种“既要马儿跑，又要马儿不吃草”的“永动机思想”，使得公立医院、医保基金、医务人员、病人群体这四方，全都觉得自己吃了大亏、心气不顺。医疗改革的出路在哪里？出路只有一个——增加对公立医院的财政投入，使医务人员的收入正常反映其劳动价值。

这倒不意味着政府需要大量增加财政收入，毕竟许多地方政府在财政上也不宽裕。大道至简，最简单的方法，可能是可行性最好的——地方政府每年直接从运营的医保基金中划出一块蛋糕，作为对公立医院的财政投入，辅之以全新的公立医院考评体系，以及更为严格的医保报销政策。这套“组合拳”就足以解决很多问题。

有人可能要问：这不是把钱从左裤兜换到右裤兜吗？能解决问题吗？