你以为这就是全部？

风挡飞出时，由于机舱气压差极大，驾驶舱门的电磁锁按照CDLS（驾驶舱门系统控制器）指令自动断电解锁，并被气流猛然冲开。

这种设计本意是为了确保在破裂减压时飞机结构不被损坏，但在8633航班的案例中，却导致了副驾驶身后120VU面板上17个跳开关被“撞开”，飞机功能严重受损。

空客公司从A320开始，抛弃了传统的中置驾驶杆，大胆采用了侧杆操纵，这种先进的设计却在这样一个紧急场合导致机长的左手不能离开侧杆，也就不能转身拿出氧气面罩。

风挡飞出，驾驶舱减压，副驾驶险些被吸出舱外并碰到驾驶杆，飞机自动驾驶断开并开始俯冲滚转，机长马上接手稳定飞机；

驾驶舱门被冲开，17个跳开关意外断开，飞机功能受损，机长必须保持手动飞行，紧握侧杆，无法戴氧气面罩；

副驾驶直接受到迎面高速气流冲击，同时地处高海拔山区，机长不能像正常程序一样高速下降到10000英尺，导致缺氧时间大幅度延长……

各种不利因素一环一环交织在一起，导致空客引以为豪的安全体系在2018年5月14日的万米高空失效了。

沧海横流方显英雄本色，系统失效时能够依靠的只有英雄机长。

但航空安全必须是建立在系统上的，不能依靠英雄的神勇表现，空中客车公司就没有考虑过风挡飞出会产生什么后果吗？

这也是整件事情里最细思极恐，被明确写入调查报告的：

“在A319飞机取证时，JAR25修正案11的ACJ25.775(d)未明确要求考虑风挡加温系统失效对风挡结构完整的影响，A319飞机风挡结构符合性验证时未考虑。”

从空中客车公司，到欧洲航空安全局EASA，在对A319飞机进行适航性审定时完全没有考虑过这些，适航认定文件也没有明确要求。

根子在这呢。

A319客机 | 图片来源：AVIONEWS

中国民航——积极有为的安全调查

通过前文描述，我们能够很清楚地看到，对于8633航班事故，中国民航进行了极为扎实细致的调查。公开版本的调查报告，由长达131页的正文和14份试验报告构成，调查组不仅调查了大量历史数据，还联合公安部消防局天津火灾物证鉴定中心等国内外机构对物证进行了严格的鉴定，甚至对风挡飞出也进行了复现试验。

最终，针对在8633航班上发生的系统失效，我国也给出了详尽的安全建议：对空中客车公司，建议其对风挡的设计、制造、故障探测等方面进行大量改进，并研究对驾驶舱门撞击跳开关面板的影响。对于欧洲航空安全局，建议对适航标准进行改进。对于中国民航局和航空公司，也提出了针对性的危机处置建议。

这是中国民航耗时最长的事故调查之一，其最终调查报告的有效性甚至超越了国外许多机毁人亡的重大空难。

找到系统漏洞，永远是最重要的。

中国是民航大国，中国民航的安全性在国际上享有盛誉，这与高水平的机组成员和严格的安全规定密不可分。

因此，在中国民航安全系统中，我们更多看到的是对小型通用航空日常事故的调查报告，类似8633航班的严重事故征候并不常见。

居安当思危。

笔者和许多朋友都喜欢看《空中浩劫》，里面最为人熟知的当属NTSB——美国国家运输安全委员会。

只要涉及美国制造的客机出了事故，或者装配美国发动机的客机出了事故，甚至机上有美国公民，NTSB都会如期“上线”，进行安全调查。

除了早期美国航空安全状况确实堪忧以外，这背后折射出的是美国航空产品行销全球的盛况。

电视节目《空中浩劫》 | 图片来源：Discovery频道

随着国产大飞机的投入使用，我们自己的航空安全调查机构也要做好充足的准备，必须积极有为，主动出击。

这绝不是说“国产大飞机不安全”，而是中国民航走出去必然要迈出的一步——就像美国NTSB、法国BEA一样。

在737max连环坠机事故中，波音敢于在发现问题的情况下继续“小修小补”，糊弄世界，无非就是仗着美国在适航性认证和事故调查领域的垄断地位和强大话语权。直到中国民航壮士断腕，在全球率先停飞737max，这种情况才出现了些许松动。

事实一再证明，只有建设一支精干的航空安全调查队伍，建立一个强大的航空安全调查体系，我们才能不受制于人，不听命于人，在事故调查中客观公正地发出中国声音，为世界航空安全贡献力量。

读过8633航班的调查报告后，笔者深信，这关键的一步，中国民航已经迈了出去。

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