我们先看看RCT的“外部真实性”为什么下降。

这与其说是“打脸”，不如说是医生们在应用结论时，突破了RCT研究的病人“边界”，你的病人可能和研究里的病人差别太大了。学自然科学的人都应该明白实验条件这个边界的重要性。

理论上来说，发现边界的突破，就应该给边界外的人重新研究，但那样做研究成本要把人逼疯。

在人类最美好的畅想中，医生们能够根据每个人的个体情况施治，甚至能考虑非常小的个体差别，可那得分成多少组，才能一点点研究出来啊……

RWS的“补充”，其实也只是在目前技术条件下，对现实的妥协，而不是终极方案，甚至都不是通向终极方案的直接路径（这个路径以后有机会再详细探讨）。因为你目前在“真实世界”里的医学应用，不管是仪器检查还是望闻问切，其实考虑进去的个体差别都是很有限的。

那么，假如完全依赖“真实世界研究”，有没有问题呢？

显然是有的。比如说，安慰剂效应客观存在，只是我们不清楚特定的药、针对特定的疾病（有时还要考虑特定的人群），有多强的安慰剂效应，可能很强，甚至到30-40%，也可能没有。

有些“神药”，那是在几乎所有病人身上，都立竿见影，就算没有双盲，大家当然也都抢着用。但很遗憾，许多药物的疗效其实都有一点“暧昧”。

在双盲随机对照试验里，容易发现安慰剂效应，但在狭义的“真实世界研究”里，是很难浮现出来的，毕竟“真实世界”连一致的安慰剂都没有。

当然，有人会想，安慰剂能看好部分人的病，不也很好吗？

但治病救人只是最基本的要求，好的医生肯定也希望能够让病人少花钱，就看好病。

如果要达到安慰剂的效果，用可忽略不计的成本就能达到，还可以避免副作用；而RWS认为有效的药物，不管是现代药物，还是传统药物，却未必那么便宜，同时，最多也只能剔除严重副作用，很难完全避免。

还有一类现象，医护人员对实验组特别“关注”，有时会导致对实验组有利的偏差，这也是盲法有可能剔除的。

有些“真实世界研究”的支持者认为，这同样是“真实世界”环境下治疗的一部分，所以没什么大问题。

但很容易就能想到，即使来自“真实世界”，一个医生对新药应用的关注程度，与使用两三年后很可能不同，这种效应在“真实世界”里也许不久就基本消退了。

这个现象如果不用双盲，恐怕也很难处理好。

套用一句俗话，在整个疗效评价体系里，双盲不是万能的，没有双盲是万万不能的。

而且“真实世界研究”数据分析的难度也更大。

不仅是规模大，你可以获得的临床数据种类也很多，但有些呢又未必完整，比如某个数据可能这个医院有，那个医院没有，真的只是一把抓，不就成了一团乱麻吗？

所以RWS里面，RCT依然极为重要。

而且即使非RCT的观察性研究，也只是放松，并不是“放纵”。

正因为RWS随时有“垮掉”的风险，所以要强调：“由于其数据来源广，易出现数据质量差的情况，故在实际研究的过程中，应着重管理数据质量，保证研究结果的真实性。主要包括相关性和可靠性。”

而且医学界也提出了“真实世界证据”（Real World Evidence，RWE）的概念，也就是RWS并不天然地能够成为医学“证据”。

还有个问题是，有些药企在过去的临床试验中，存在“隐瞒”部分数据的情况，比如只把最好的数据展现出来，不好的数据给审批部门备案，不公开，如果都纳入进来看，虽然还是有效，但数据没有那么“好看”。

RWS的观察性研究因为样本规模往往更大，而且是更“普通”的病人，有些人认为好像更难作假、隐瞒。

但说实话，当RWS真正铺开后，他们恐怕还是有办法把自己的利益最大化。防人之心不可无，对于企业的研究还是要留个心眼，在这方面引入RWS绝非万事大吉。

第三届中华医学事务年会上发布了《真实世界研究实践专家共识》，里面写道：“在真实世界研究中没有任何一种设计一定优于其他设计，也没有任何一种研究设计能回答所有的研究问题。”

“研究设计的选择首先要基于研究问题，针对问题，何种研究设计能最准确、最精确地回答该科学问题。”

我想，这用来作为对“真实世界研究”利弊问题的结论，很合适。

第一就是不要迷信任何方法，而是有问题意识，该用试验性研究就用试验性研究，该用观察性研究就用观察性研究，该上双盲就上双盲，从问题出发判断方法的适用性，不能片面地说证据一定都是“平级”的。

第二就是把研究设计好并做好，否则漏洞很多的研究，不管用什么方法，都会被同行挑出毛病，难以服人，“证据”的效力也减弱了。

“真实世界研究”是中医药界的风口？

有些中医爱好者在接触到“真实世界研究”后，非常看好，认为很多传统医药都是经历过几百年、上千年，在无数人身上应用的成果，是“大数据”，是RWS。

不过这里要泼点冷水。这个历史应用的过程，按照现代统计学的标准看，连RWS都不是，更不要说是RWE。

统计学里有个行话，数据如果垃圾，那么就是“垃圾进，垃圾出”（Garbage in, Garbage out），而传统医药的所谓“历史大数据”，其实连数据都没有。

有的人会以为，数据在医学里的本质就是筛选，帮助去芜存菁，那么经过长期应用，留存的方子虽然不是数据形式的，但不也起到了这样的效果吗？

很遗憾，历史上的去芜存菁当然有不少，可强度远远不够。我以前就提过，很多不合理的方子，是在建国后才集中整理筛掉的。

新中国大大改造了传统医学，美化帝制时代的传统医学史，变相矮化新中国的作用，说穿了也是一种历史虚无主义。

更经典的例子是青蒿素。