问题的真凶

对于现在的白人劳工阶级而言，劳动力受到全球化和自动化的打压。然而，这两个因素不仅仅影响美国，也影响其他富国，但那些富国并没有出现美国式的大量自杀、吸毒或酗酒，从而导致死亡人数上升。

为什么美国如此不同？我们认为有两个主要因素：

一是阿片类药物在美国的滥用。美国允许大制药企业推广药力非常强的成瘾性药物，这些药物基本上是药丸形式的海洛因，而且任何有处方权的医生都可以给任何美国人开这种很重的药。

虽然在阿片类药物流行之前，白人劳工人群就已出现了上述的“绝望”情形，但不可否认的是，阿片类药物的流行使情况变得更糟。对生活的绝望让大量的人陷入精神和心理痛苦，急需一种消除痛苦的方法，而大制药企业瞄准了这种绝望并加以利用，使情况进一步恶化。

美国的第二点不同是，美国拥有世界上最昂贵的医疗保健体系，但从许多指标来看，美国人的健康状况是同等富裕国家中最差的，美国人预期寿命的下降恰恰是由美国在医疗上的不当花费所致。

我们将1970年到2015年期间美国的数据与其他富国进行比较，发现美国的情况又与众不同。比如，1970年到2015年期间，英国在医疗上的人均花费在上升，英国的人口预期寿命也在上升。在澳大利亚、加拿大、法国，情况都是如此。瑞士拥有全球第二昂贵的医疗体系，同时他们的人均预期寿命也更长。然而，在美国，1970年到1982年间，人们在医疗上的花费比其他富国更高，但是人均预期寿命却比他们都低，尤其在1982到1990年之间，医疗花费开始急剧增长，1990年到2015年期间，美国医疗花费情况完全失控。

美国将其国内生产总值的17.8%用于医疗，其次是瑞士，约为12%。但是瑞士人的平均寿命比美国人长5年。美国和瑞士有5.4%的开支差异，也就是一年超过一万亿美元，或者每个家庭每年超过8300美元，这还只是超出部分。美国的医疗支出是美国整体军费开支的一半。这在我们看来是巨大的浪费。

医疗支出来自工资、利润和上缴给政府的税金。在美国，我们把医疗保险和雇主绑定在一起，其他富裕国家没有这样做。许多人认为，雇主提供了医疗保险对雇员来说是一份福利，但事实上，这是一个疯狂的制度。因为这份“福利”是部分或全部从雇员工资中扣除，这会导致社会底层阶级的工资下降。许多公司不愿意为雇员支付每年2.1万美元的家庭医疗保险份额，所以他们最终选择解雇低薪工人，把工作外包。

在美国，关于最低工资是否会导致就业率下降的争论由来已久。但是，很少有人讨论，雇主提供医疗保险是否会导致就业率下降？这对我们来说是一个很大的问题，因为这是雇主是否还想雇佣低薪工人的一个重要考量因素。

我们认为，以这种方式提供医疗保险资金，最终会摧毁低技能劳动力市场。并且在这种情况下，美国各州政府必须为穷人提供医疗补助（Medicaid）。2008年美国州政府支出中有20.5%用于给低收入群体提供医疗补助，2019年这一比例上升到28.9%，使得政府能够提供给学校、公立大学、基础设施等的资金越来越少。这意味着，政府对医疗补助的投入正吞噬着我们需要的其他资金。

解决之道

面对如此严峻的问题，美国该怎么办？我们想找寻资本主义的未来，而不是单纯地探究资本主义的失败。我们认为，美国的资本主义制度存在亟待修正之处，应当变得更加公平。

我们的建议是美国的医疗体系需要进行深入改革，需要修复我们自己造成的伤害。或许新冠疫情这场大危机能给美国人敲响警钟，能促使医改走向正确的方向和道路。但不可忽视的现实是，美国的医疗行业资金雄厚、势力强大，针对每位国会议员都安排有说客。企业游说和工会的衰落在美国已是普遍现象，低收入工人和受教育程度较低的工人很难在华盛顿政府中找到代表自己利益的声音。

美国有句谚语，“If you are not at the table, you are on the menu” （若非刀俎，即为鱼肉）。这是没有大学学位的美国人正面临的窘境。

（原文整理：白尧 |编辑：王贤青）