二、医保制度要考虑社会基础

所谓社会基础，是指在一定的时空条件下，民众所具有的相对稳定的观念、态度和认识，以及建立在此基础上的行为。因此，也可以称为“民情”，或者群众觉悟及其行为偏好。笔者认为，一些群众对医保的获得感不强，正是因为医保制度没有很好地考虑社会基础。

当前我国的社会基础是什么？众所周知，我国已全面建成了小康社会。那么，什么是小康社会呢？以笔者个人粗浅的理解，所谓小康社会，就是一个“人人为我”的观念能够被接受，但“我为人人”的观念还不太能够被广泛接受的社会；如果“我为人人”的观念也能够被广泛接受，那就进入“天下为公”的“大同社会”了。

具体到医保层面来说，群众在考虑是否参加城镇居民医保时的首要因素是对于个人划不划算，而不是对于别人有没有帮助。这既是市场经济得以良性运行的基础，也是小康社会下被视为合理和正当的观念及行为。

众所周知，保险的基本原理是互助互惠。从长期来看，“人人为我”和“我为人人”权责是平衡的；但是，从短期来看，“人人为我”和“我为人人”的人际分布是不均衡的：有些人更多地享受了“人人为我”的好处，而另一些人则更多地承担了“我为人人”的责任。由此，后者便可能因为获得感的不足而导致参保积极性的下降，最终选择了“不参保”。

当前，我国网络舆论对于城乡居民医保制度的效果评价呈现两极分化。其中，赞同的一方大都是从个人自身或身边案例出发，强调医保帮助他们解决了多少问题，减轻了多少医疗负担等；而批评的一方则强调自己或身边之人并没有从中受益或者实质性受益。应该说，两方的观点都有一定道理，反映了医保效益和责任“人际分布不均衡”的状态。

与商业医保不同，城乡居民医保是具有鲜明公共性的基本保障，需要尽可能地将更多的群众纳入其中，这就必须对那些短期内承担了更多“我为人人”责任的参保人提供一定的反馈，以提高其对于医保制度的黏性。这就涉及到了我国城乡居民医保中住院统筹与门诊统筹的关系问题。

新世纪初，我国新农合制度建设之所以能在短期内取得快速进展，一个非常重要的经验就是兼顾住院和门诊，即兼顾了“为人”和“为我”。实际上，在新农合制度早期的设计中，由于主要考虑造成群众“因病致贫”“因病返贫”的大病问题，新农合制度曾一度只报销住院，不报销门诊。其理由是门诊看的是小病，开支也不大，群众负担得起。但实践显示，这样的新农合制度并不能够深入人心，难以得到群众认可并在农村打开局面。于是，很多地方政府进行了政策创新，主要有两点：一是个人缴费的财政返还，二是门诊个人账户。

先来看个人缴费的财政返还制度。

举个例子，老百姓个人交10元，各级财政出20元。等筹款完毕，政府再用财政返还8元，实际上只交了2元。笔者调研显示，很多地方在建立新农合制度的初期，为了让这个制度很好更快地落地，都采取了财政返还的激励措施。等到农民尝到了新农合制度的甜头，再逐步取消个人缴费的财政返还，老百姓也能够接受。

再来看门诊个人账户制度。

新农合最初只报销住院这样的大病，不负责门诊这样的小病。这样的制度方案催生出了两个现象：一个是，小病也要求住院，主要是为了能够有报销；另一个是，一年内真正有时间、有必要去住院的人毕竟占比不大，那些大量的没有住院经历的人对于新农合制度没有切身的感受，对制度也不关心，久而久之觉得制度不实惠，于是就不愿意参加。

资料图来源：新华网

门诊个人账户制度就是要解决后者的获得感不高的问题。具体方式是从医保基金中切出一部分资金纳入个人账户，且可以逐年滚动，相当于是属于个人的专用资金，可以用于门诊报销，这里的基本逻辑是“我为我”。这样的制度设计看起来削弱了医保资金池的总量，但却很受老百姓的欢迎，吸引住了那些可能不参保的群众，从而保证了新农合制度具有较高的覆盖面和较快的推广速度。

后来，因为个人账户没有起到互助互惠的功能，各地开始了进一步的政策创新，从门诊个人账户过渡到了门诊统筹账户，形成了双统筹的格局。

换句话说，我国城乡居民医保的一个鲜明特点是既保大病，同时兼顾小病。

保大病，是体现医保制度的普适性功能，这个功能可以说超越了一切时空条件的限制。而保小病，则主要是因为我们的新农合制度总是在特定的时空条件下运行的，面对的是有着特定的观念、认识、觉悟、态度和偏好的人，处于特定的社会阶段，这些构成了医保制度运行的社会基础。

只保大病，不保小病，看起来是让医保制度更加纯粹了，但也让医保制度脱离了群众。更何况，保小病也并非毫无科学依据。众所周知，预防比治疗更重要，新农合制度保小病，就是在鼓励农民一生病就去治疗，早发现、早治疗，避免熬着、拖着，小病变成了大病。一旦变成大病，不仅给个人增加负担，也给医保带来负担。因此，保小病有公共卫生学意义。

遗憾的是，近年来我国医保领域的一些制度创新，对于门诊统筹的重视程度相对不足。为了能够更好发挥医保“保大病”的能力，一些政策甚至起到了实质性削弱门诊统筹的效果。这是造成一些群众对于医保制度获得感不强的一个重要原因，从而也影响了其参保积极性。

2022年，我国城乡居民医保参保人员住院率是16.3%，这就意味着全年每1000个人里面有大约163人至少有一次住院的经历，这些人当然会为医保制度减轻了他们的负担而叫好。但这个数据也意味着有更多的人全年都没有享受到一次医保对于大病的优惠，如果这些人在门诊统筹上的相对受益也在下降，那么他们对于医保制度的积极性必然也是随之下降的。

从这个意义上说，一定要重视门诊统筹制度的建设。医保制度设计要考虑社会基础，核心就是要考虑当前绝大多数群众的观念、觉悟和接受能力，要让更多的参保人有获得感、参与感。