【文/观察者网专栏作者 桂华】

按照政策规定，居民医保缴纳时间一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能够享受医疗保险政策。年前12月份到年后1月份，我们去了3个省的4个县调查，过程中关注到了农村医保收取问题。恰好都到了医保缴纳快截止的时间，各地都在进行医保催缴的最后冲刺。

一、农村医保征缴变得比收农业税还难？

令人意外的是，我们随机走到的几个乡镇和村，普遍反映医保收缴难。南方某镇12日23日统计的医保缴纳实时情况：

全镇收缴任务基数为13.7万人左右，实际完成情况是10万人多一点，当日缴纳6百多人，全镇完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村刚过60%。排名靠前的几个村是有征地补偿的集体存款，由集体代缴覆盖一部分人口。

12日23日这一天，这个镇28个村的新增缴纳人数为0，占差不多四分之三的村，表明医保收缴工作越到后边是越难做。

另外一个北方某镇，12月1日的乡镇工作推进表显示：全镇缴纳基数约为5.1万人，完成数是3.1万人，完成比例为62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。

中部某镇1月18日下发的“两保一险”征缴任务进度表显示：全镇医保收缴率为92.36%，排名第一的村为96.50%，排名最后的村为86.89%。这个镇延长了收缴时限。

医保收缴已经成为乡村两级下半年最终的工作常规，也是基层必须完成的中心工作。医保缴纳虽然遵循自愿原则，但是各地市县为了完成收缴扩面和确保基金总量，对乡村核定任务指标，规定乡村两级必须要做到宣传、动员和催缴。随着农民主动缴纳的积极性下降，市县乡三级分别采取了排名考核的工作办法，县对乡镇的收缴情况每周都会进行考核排名，乡镇进一步对村级工作进行考核排名。排名落后的乡镇要列入县级督查约谈问责。

调研期间，我们在中部某镇政府的一楼座谈，政府二楼召开全镇医保收缴阶段性结账大会，副书记主持，全镇所有村书记参加，大会上对落后的村公开批评督促。

在南方某镇，我们还观摩了一次镇村大会，也是有关医保收取工作。乡镇要求排名最后的村书记在大会上做表态性发言，该村书记表示“尽量完成工作”，言语和态度不够坚决，乡镇党委经程序当场对其做出停职处理。这是一位村书记主任“一肩挑”的干部，前面对其已经做出了书记职务停职处理，这次又因为医保收取进一步停掉其村务职务。

早在2019年冬季，我们在安徽某地调研，当地村干部已经反映医保征缴是头疼的工作。结合这几年的情况来看，医保收取的难度越来越大，并且在很多地方变成了共性问题。农民和基层干部不由自主地将医保收缴与农业税费进行比较，基层干部感叹，2006年全面取消农业税，过去是农业税和“三提五统”收缴难，现在则变成了医保收缴更难。在不考虑农民收入增加的情况下，按照380元的个人缴纳标准，农民承担的医保缴纳金额超过了过去的农业税费负担。一个家庭算下来，人口多的需要支付两三千元。

二、为什么农民缴纳医保的意愿降低

显然，居民医保是一项福利性政策。按照国家标准，个人最低缴纳380元，财政还会补贴640元，个人缴纳与财政补贴最后形成的医保基金，用于缴纳人的医疗报销支持。取之于民，用之于民，这是一项国家和地方政府投入巨大财政资金的惠民政策。

农民缴纳医保的意愿降低，并不是说他们不欢迎惠民政策。实际上，几乎所有农民最担心的就是医疗支出，一人大病、全家受苦，降低疾病风险以及发生疾病之后的支出压力，是所有农民最关心的急难愁盼。

乡村干部在收取医保时，还会顺带承担养老保险催缴工作。相对来说，养老保险比医保收取要容易的多。以前面提到的南方某镇为例，12日23日的医保缴纳率是73%，而养老保险收缴率情况是全镇基数2.35万人，完成缴纳2.24万人，完成率是95.55%。从收缴率和基层干部的反馈来看，农民愿意缴纳养老保险却不愿意缴纳医疗保险。

在城乡居民医疗保险并轨前，农民参加合作医疗，最初是个人缴纳10元，现在提升到每人每年380元。医保缴纳标准越来越高，带来了农民直观上的负担加重，这是农民降低缴纳意愿的直接原因。

调查中，很多农民反映报销比例低，用医保在乡镇卫生院看门诊的费用与自费到诊所看病或是到药房买药，不仅不能省钱，甚至还更贵。这虽然是农民的直觉，但是这种直接感受很大程度上影响了农民的缴纳决策。在具体缴纳过程中，大部分农民很不情愿，很多时候是对复杂医疗政策的无法知晓，甚至将在医院看病时的负面感受，都转化为向村干部的抱怨和对政策的抵触。

这种抱怨既影响了个人的选择，也在群众中相互影响，最终改变了群体性的认知：“医保好处不大！交了也白交。”

这种客观存在的社会认知只是一种表象解释，医保征缴难度增加，还需要深入到制度本身去反思。

三、制度上存在什么问题？

接触到一些群众后，不少农民不愿意缴纳医保，是抱着赌一把的心态。尤其是青壮年人，很多认为自己身体很好，不会生病，所以就不愿意参保。前面调查的那个南方乡镇，很多村的缴纳比例低，如果以家庭为单位来看，全家没有交的却很少，很多家庭是选择给老人和小孩缴纳，中间的青壮年人不缴纳。农民缴纳医保，还是基于对自身情况的评估。

当前城乡居民医保采取市级统筹，基本医疗保险基金实行市（州）统收统支，基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行管理。整个基金的运转相当于，个人缴纳与财政补贴两部分构成了一个蛋糕总盘子，然后按照住院与门诊、分级诊疗、市内与市外、不同病种等原则，对这个蛋糕进行年度性的分配。也就是说，这个蛋糕总盘子有多大，就决定了当地居民享受的医保标准有多高。

一般来说，东部地区的医保水平较高。这是因为东部地区的地方政府有财力给予更高的财政补贴。如苏州市2024年城乡居民医疗保险缴纳标准是普通居民每人540元，财政补助1150元。像苏州这样的东部经济发达地区，一些村的集体收入高，个人缴纳部分还会实施集体补贴。另外，一些村集体还会为村民提供一些附加的医疗保险，或是实施村内的大病补贴。东部地区的居民享受较高的医疗保障水平，包括报销比例、保险范围、起保线、基本报销之后的二次报销和大病救助等都比中西部地区的水平高。

广大中西部地区，地方财力有限，只能按照最基本的标准维持医保基金运转。这就限制了农民在医保政策上的获得感。

一方面，从最初推行农村合作医疗至今，快有20年了。过去20年中，农村经历了快速的城镇化过程，农民的医疗观念也经历了“现代化”转变。笔者的老家在河南信阳，距离武汉一两百公里，豫南地区的农民对于武汉很熟悉，很大程度上被武汉的医疗吸纳。老家的很多乡镇，每天有固定的私家拼车跑武汉，凌晨出发，到武汉的同济医院或协和医院是7点钟之前，正好赶上医院当日放号。下午两三点再到医院门口载着看完病的人返回。

当前，农民有越来越高的医疗期待。随着医疗水准的提高，农民也越来越多地诊断出大病，并选择进行大病治疗。县一级的医疗不能满足群众的期待，很多人就选到了大城市的三甲医院。

高水平的医疗需求，以及医疗收费本身的提高，使得整个社会的医疗支出增加。这最终带来了医疗基金支出压力增加，也最终转变为个人医保缴纳标准的快速提高，以及财政预算的更快增加。