“松紧不一”的根源

医保基金使用监管“松紧不一”的反差，原因是医保基金监管部门没有足够的人手编制和技术手段，仅能“抓大放小”，对大型医院等一些“大目标”进行严格管理，而对部分民营医院、诊所和药店有心无力。医保对后者不是不管，管的手段往往是更简单粗暴的“运动式执法”。“一刀切”，你在药店刷医保卡个人账户消费100元，医保局打折支付。这就导致一些“抓大放小”的“小”，要么变本加厉，要么索性退出医保定点。

我们不能对某个行业、某个从业人员进行“有罪推定”，但是我们必须完善相应的制度约束，避免人性作恶。作为医疗保险的管理方，确保医保基金健康运行的重要任务是防范化解道德风险。病人花“大家的钱”治自己的病，求生欲是本能，必然想接受更好的治疗，花更多的钱。医生“花别人的钱办别人的事”，不论是出于避险求稳还是趋利，同样存在大手大脚的倾向。

何为“过度医疗”？衡量“过度”与否，在于是否让病人从中受益，病人及医保能否付得起钱。

2024年7月，北京市海淀区某医院发生一级甲等医疗事故。苦主病人的肺结节经过抗菌药物治疗已经缩小了，提示由感染造成。医院仍然利用病人的不安情绪，说这是可能恶变的实质性结节，怂恿病人接受穿刺活检手术。本身这个操作对病人来说风险远大于收益，穿刺期间病人发生不良反应导致死亡，所以这是典型的过度医疗造成的医疗事故。

医保控费的目标极为明确：量入为出，保证基金健康运营。但是衡量支出项目的标准却非常模糊，医学的不确定性、医疗现场各种情况千差万别，医务人员和病人存在种种主观性……导致医疗活动的复杂多样，并且外部的观察者很难准确观察这些医疗活动是否合理。这就需要监管方采取信息化技术手段，衡量与规范医疗支付的合理性。

一些信息化水平高的大型医院，医疗活动的合理性可以通过医院信息系统在多个程序上相互确认。比如说，一位病人在输血之后医生为其开具了特定药物的处方，信息系统就会弹出对话窗口，询问医生是否漏报输血不良反应；医生为没有相关症状的病人开具抗菌药物处方，系统也会提示当前病人的检查检验结果并不支持采取抗菌药物治疗。但是，这类管理手段投资高昂、对医疗机构内涵建设和医务人员素质的要求极高，仅在少数几家顶级医疗机构实现，甚至没有在全国百强医院当中普及。

目前我国各地稳步推动医保支付改革“按病组支付”。主要是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费。根据病人的年龄、性别、主诊断、合并症与并发症、手术与否等情况，DRG/DIP提供了数千种排列组合规范医疗费用范围，以此指导诊疗。对“不按照课本生病的病人”，比如因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗结构可自主申报，向医保部门提出特例单议进行拨款。

在山东省枣庄市妇幼保健院儿童ICU病房，医护人员准备为4岁的脊髓性肌萎缩症患儿注射靶向治疗药物诺西那生钠。新华社

结语

“按病组支付”目前较严格地规范了合规医疗机构的行医活动。但是，“无锡虹桥医院”这样直接虚构病历的不法医疗机构，系统暂时不能识别不同病人相同的CT片。同样，医保系统也不能识别药店过量出货10元一剂的脚气软膏。

当下，很多读者受到了延迟退休的影响。目前，我国的社会保险及医保体系的基础，是参保在职职工2.7亿人对参保退休职工0.9亿人。随着老龄化加剧引发参保人“在职：退休”比例的变化，某些公共卫生问题导致居民慢性病率增加、慢性病患者低龄化，社会保险基金运行“紧平衡”将长期面临复杂挑战。

社保/医保基金的长期安全与我们每个人息息相关，但是很多参保人短期内不会认识到这一点，甚至乐于“薅羊毛”。一些医疗机构长期怂恿参加医保的低收入者、慢病患者“挂床住院”，协助医院套骗医保基金。

当前的技术手段下，套骗医保基金的违法行为除了依赖朱成刚医生这样见义勇为“内部爆破”，还需要更多的外部监督措施。医保基金监管需要“紧”，管理尺度应一视同仁，破题又回到解决医疗卫生行业监督的“松”。

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