“按病组付费”为什么让医院亏本

近年来，几乎所有的医改措施在实行一段时间之后，都会有“医院入不敷出、医务人员待遇下降”，甚至还有医院断药、高值耗材断供的负面新闻。然而改革推行一段时间之后，这些看似严重的问题都会消失匿迹。

DRG/DIP改革后，一些医疗机构宣称改革为医院带来了更好的经济收益，当然也有更多的医疗机构宣称“病人不按照医保规定生病”，造成医院收治病人出现经济亏损。这些主张亏损的医院，可能治病救人的技术力量值得信赖，却存在着管理水平跟不上时代前进的短板。

DRG的核心逻辑在于“对号入座”。医疗机构及医务人员要想体现医疗服务的最大价值，必须在向医保局申报费用时选择合理的主诊断、诊断组排列组合。在一些医疗机构，以往“只顾低头拉车，不顾抬头看路”，缺少DRG的相关训练。这就导致了医疗机构和医务人员在救治病人的过程中劳心费力，在“报功”的时候却不知道如何表述才能让医保局准确的理解医院的付出。DRG考验一所医疗机构在诊疗过程中的合规性，看似繁文缛节，实际上是保护医患双方的合理权益。

DIP的核心逻辑在于诊疗活动的社会效益。比如说一所高水平的三甲医院，深受群众信任，于是医院“来者不拒”，收治了大量与三甲医院高水平定位不符的常见病人。大型医院的运营成本高，这些成本都要分摊到每个就诊病人身上。大医院收治小病号，“高射炮打蚊子”，既人为制造了拥堵，延长了更需要救治的重病人的候诊时间，同时也造成了资源浪费。

DIP为诊疗活动赋值，大型医院必须攻坚克难才能获得超额的收益。大医院收治常见病，在“按项目收费”的年代可以把大医院高额的运营成本分摊给病人。在DRG/DIP改革之后，如果大医院仍然满足于收治不符合医院职能定位的普通病人，医保局只能按照理应收治这类病人的中小医院发生的较低成本付费。

DRG/DIP的红黑榜

对DRG/DIP适应较好的医疗机构，往往分布在两个类型：

1.医疗行业的头部医院。这类医院技术实力强，同时管理水平先进，早已经对员工进行了多轮DRG/DIP改革培训。上海市第十医院在全国医疗行业最有名的人，大概是该院病案室主任，多年来在国内各大医院受邀进行了多场DRG/DIP改革的讲座，介绍该院“填写病历首页”换“真金白银”的先进经验。这些医院甚至购买了专业的试算软件，帮助医生判断收治的病人用什么诊断组合上报医保局，可以获得最好的经济收益。

头部医院临床经验丰富，可以减少一些防御性的检查项目与诊疗，降低医疗成本。强劲的创新能力强，也让头部医院可以率先开展降低医疗费用的新项目。同时头部医院根据DIP政策，可以更多开展医保局支持的疑难危重诊疗活动及创新性的诊疗项目，利用DIP规则获取鼓励性的超额收入。头部医疗机构担负着救治疑难危重病人的责任，难以推诿危重病人。既然有的头部医院能在DRG/DIP改革中表现良好，说明DRG/DIP导致医院推诿危重病人，更多是个别医疗机构无能的托辞。

DRG/DIP改革，不至于让医院不会看病

2.“船小好调头”的中小医院、专科医院。这类医院可以根据自身特色，选择经济效益较好的业务范围。通过经济学上的“规模效应”，“多拉快跑”，合理控制诊疗成本，实现医院、病人、医保的多赢。

自然而然，也有一些医疗机构在DRG/DIP改革中吃亏。

这类医院的常见表现是管理层多年来尸位素餐，“经验式管理”、“惯性管理”，对医疗行业的新发展表现出木讷、僵化，但是非常擅于权术，采取各类措施把矛盾推向医患一线。

这些声称“吃亏”的医院，面临DRG/DIP改革的挑战，往往简单粗暴的把改革理解为生硬的控费，用会计出纳员的眼光决定管理手段，眼里只有“元角分”，没有活生生的医患双方。这类医院把控费总额分解到各个独立经济核算的诊疗小组、分解到各位医务人员，这是任何经营性组织的管理层失职的突出特征。

医务人员执业是履职行为，发生医患纠纷吃了官司当被告，法院立案，被告都是医院，告的是医院的法人代表——院长，普通医务人员根本没义务承担医院的盈亏。但是颇有一些医院的管理层，擅长把自己的管理责任推卸给一线。这类管理者日常只是基于三个关键词思考问题，如何利用职场霸凌、道德绑架，以及KPI考核手段，让一线医务人员承担医院的经营风险，让他们自愿通过超量劳动能换来合理回报，让他们克服医院软硬件不足导致的困难。

医院核心规章制度——医疗安全的措施建立在以职级制度为基础的层层授权上。医务人员的业务成长需要实践，离不开业务上级的指导与授权，“官大一级压死人”的现象比机关还显著。因此，一旦某个医疗机构风气不正，医务人员难以抵御职场霸凌，无法检举监督内部的腐现象。笔者可以负责任地说，哪所医院存在这种限制医务人员和惩罚医务人员正常收治病人的“土政策”，说明该院存在高度的腐败隐患，应当请有关部门格外关注。

结语

新时代的公立医院已经不能拘于过往的管理陈规。一些名声不错的医疗机构至今仍然沉醉于让病人花更多的钱，“拾到篮子里都是菜”，肆意扩大收治病人指征及采取诊疗项目的适应症指征。病人在这些医院花了更多的钱，医院经营的经济绩效与社会效益却不理想，这类医院被同行们诟病为“省级县医院”、“基层三甲医院”。

近年来，国家卫生健康委年度公立医院绩效评价工作——“国考”，“国考”高度重视医疗机构的管理创新，强调公立医院经营过程中的真实绩效，而不是单纯的堆砌收治人数与业务收入流水金额。一些专业声望很高的老牌医院在公布的“国考”排行榜前列不见踪影，一些名声不响的医疗机构排名亮眼并且进步幅度较大，突显了科学管理在新时期医疗机构的重要位置。“国考”是新时期公立医院建设的指挥棒。

医疗机构在DRG/DIP改革中有的“赚”有的“赔”，往往“赚”的那些医疗机构有着很高的声誉和业务水平，“赔”的那些则各有各的“不幸”。但是这些“不幸”是可以通过“刀刃向内”的刮骨疗毒治愈的。

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