医疗问题为何会成为痼疾

世界各国在为医疗保障提供资金和具体实施方面都面临极大困难，而不仅仅是美国。对大多数商品和服务而言，问题可以通过市场竞争来解决，但这种方法并不适用于医疗服务。

20世纪最伟大的经济学家之一肯尼思·阿罗证明了一个重要的经济学定理，向我们揭示了市场能做什么、不能做什么，以及在什么情况下能做什么和不能做什么。阿罗定理更精确地解释了亚当·斯密在很久之前提出的论点。并非巧合的是，阿罗还撰写了健康经济学领域的专著，阐述了为什么市场化的医疗解决方案从社会角度看并不可取。

当然，正如市场原教旨主义者所说的那样，充分竞争的自由市场（加之强力实施的反垄断法）肯定能够带来比现在更低的价格。但医疗服务与其他服务不同。由于患者无法获得服务提供者所拥有的信息，这使我们在很大程度上被对方掌控。我们无法抵制医疗服务提供商推动的过度供给。类似的情况也可能发生在汽车修理工身上，只不过不会导致这么严重的后果。

如果在市场上购买金枪鱼、汽车、住宅、机票等商品或服务，消费者很快就能知道哪些产品适合他们，哪些不适合他们，供应商之间的竞争将淘汰那些有缺陷或没人想要的商品或服务。假设你想要找到最好的整形外科医生，情况就大为不同了。

我们在前面曾提到，我们中的一人做过髋关节置换术，当时在寻找外科医生时，我们尽可能地和每个人交谈，并尽可能地查阅资料，但并没有找到令人信服的答案。我们最喜欢的一个评论是，“他曾经为教皇做过手术，但那已经是过去时了”。

手术后，一名夜班护士（她恰好名叫卡珊德拉，尽管我们对事件的回忆可能受到了镇痛泵的影响而有失准确）简单讲述了她的看法，但可能病人和护士看问题的角度有所不同：显然速度给卡珊德拉留下了更深刻的印象。很久以后，我们发现，一位骨科医生朋友自己的膝关节置换术居然失败了。这让我们明白，就算一位好的骨科医生也会做出错误的选择。

在一个不受监管的市场上，医疗保险无法有效运作，甚至根本无法运作。由于医疗服务提供者和患者双方面都有动力加大医疗支出，这将推动医疗保险费用不断上涨，并使其超出保险的购买者，尤其是相对健康的人愿意支付的范围。

于是，较为健康的人会选择退出他们并不需要的昂贵保险，留在保险计划中的，将是一个健康状况越来越差、支出越来越大的群体，从而使保险计划难以为继，即出现臭名昭著的“死亡螺旋”。

医疗保险要想良好运转，加入保险计划的人必须既包括生病的人，也包括健康的人。这在美国是通过雇主提供保险实现的，在其他富裕国家则是通过政府法令要求全民参保实现的。如果没有对低收入者的补贴，或者强制购买，保险就无法运作，或者只能提供给那些健康和不需要保险的人。

把医疗服务完全交给市场，而没有任何社会支持和控制，将使许多人失去保险，并且在他们生病时得不到医疗服务。不受监管的市场给我们带来的后果是，在病人最脆弱，即在他们面临紧急医疗状况时，私人股本公司对他们趁火打劫。

美国人比欧洲人更不愿意接受政府对医疗实施管控，因为有时这些管控措施会相当严厉。他们乐于相信医疗制度是一个自由市场体系，尽管政府支付了一半的费用，并且是没有经过谈判就支付了制药厂商开出的价格（通常被荒谬地描述为“市场定价”），同时政府不断授予医疗设备和药品专利，允许专业协会限制供给，并通过税收制度补贴雇主提供的医疗保障。

除此之外，还有一个关键的政治事实，即人们并不知道自己付了多少钱。如果每个美国人每年在纳税时收到10739美元的账单，或者如果雇主将他们承担的雇员医疗保险费用从员工工资中扣除，那么改革的政治压力肯定会加大。

隐形费用会鼓励过度收费。因为它们是隐形的，所以与某些更明显的问题，如美国几乎10%的人口没有医疗保障相比，这些费用带来的问题并未受到足够的重视。后者确实是一个巨大的丑闻，我们在其他任何一个富裕国家都不会看到。

但正是爆炸式增长的医疗费用，摧毁了国民经济为低技术水平工人提供医疗保障的能力，而这本是它应尽并且可以尽到的职责。

收人钱财，与人消灾

医疗服务提供者还有另一条重要的防线，并且其还起到了攻击的作用，那就是华盛顿的医疗游说团体。游说行为不仅局限于医疗领域，它在我们的论述中占据一个更重要的地位，因此我们将在第十五章再次讨论它。目前，我们暂且只关注医疗领域。

在医疗领域，正像在其他领域一样，企业的游说力度在过去40年急剧加大。它已成为一股重要的力量，推动将权力从劳动者手中夺走，将其重新分配给资本，以及从工人和消费者手中夺走权力，将其重新分配给企业和富有的专业人士。

游说和寻租并不仅仅是公司行为。代表小企业的行业协会，如美国医学协会（拥有25万会员）和美国验光协会（拥有4万会员）是两个典型例子。这些协会的会员来自美国各地，从而使它们和国会的每位议员都能搭上话，并拥有来自家乡的有效政治力量来支持它们的经济影响力。政治和经济力量相互扶持，共同以牺牲患者为代价，不断增加协会会员的利润。

2018年，医疗行业雇用了2829名说客，平均每位国会议员被超过5个说客包围。超过一半的说客是“反水者”，即前国会议员或前工作人员。一些人甚至戏称国会是为投身游说业做热身的“农场联盟”。

2018年，企业在游说上的花费高达5.67亿美元，其中超过一半来自制药厂商。医药行业已经成为游说支出最大的行业，甚至超过金融业，其游说费用是工会组织的10倍有余。此外，医药行业还斥资1.33亿美元支持现任或潜在国会议员，投入7600万美元支持民主党，5700万美元支持共和党。

许多游说活动都是为了维持现状，不过，当医疗问题摆在桌面上时，游说者也抓住机会帮助起草和通过对行业有利的立法。在立法者和他们的工作人员需要获取信息和做出分析时，说客们处于作为专家顾问的有利地位。美国也曾经设立一个独立的技术评估办公室，其作用与英国的NICE类似，但它已经在20世纪90年代被关闭，纽特·金里奇是此事的主要推动者。

我们当然不是说，医疗行业可以为所欲为，游说团体也并不总是能达到自己的目的，而且游说团体自身的立场也往往各不相同。不过我们尚未看到有效的游说团体，或者实力和规模可以与医药行业抗衡的游说团体，愿意为那些无奈买单，从而使医疗行业大发横财的患者发声，或者为能够充当反抗医疗行业的力量发声。

在立法活动期间，医疗行业的游说团体有时会非常有效。国会通过的奥巴马医改方案就完全没有考虑单一付款人制度或公共选择权，美国也没有建立英国那样的评估体系。

医院、医生和制药公司都得到了有效的回报，以换取其对通过《平价医疗法案》的支持。尽量将更多未参保人员纳入医疗保险体系固然十分必要，但该法案阻止了任何控制成本的行动，鉴于游说团体强大的力量，几乎可以肯定，这是法案获得通过所需的必要妥协。

医疗行业得到立法保护的另一个绝佳例子是，美国的医疗保险计划会为所有获得美国食品药品监督管理局批准的药物支付费用，并且不会就价格进行谈判（医疗行业曾长期反对医疗保险计划覆盖药物费用，理由是担心医疗保险制度会压低药品价格，但随着游说团体的数量和力量不断增强，它后来改变了立场，并争取到我们今天面对的更有利于医疗行业的安排）。

大多数美国人通过雇主获得医疗保险本是一个历史的意外，现在它已经成为改革的巨大阻碍。这个制度诞生的那一刻就是绦虫被吞下、第一个细胞发生癌变的时候。

不过，医疗行业在华盛顿备受呵护的现实也是医疗行业持续获得巨额收入和利润的关键，同时，代表医疗行业的游说团体完全有能力阻击任何可能的威胁。这就好比一个店主被要求支付保护费，于是他威胁对方要报警，结果他得知，来收保护费的敲诈者本身就是警察。

美国的政府已经成为医疗行业敲诈勒索病人的共犯，这种敲诈勒索是当今美国出现劫贫济富的诺丁汉郡治安官式再分配的一个重要因素。医疗本来应该是改善人民健康的行业，而它却正在损害我们的健康；国会本应代表人民的利益，而它却正在支持医疗业对人民进行勒索。

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