【文/余向东】

医生的经验独立于证据吗？

这里所说的“医生”，特指具有循证意识的现代医生。

关于循证实践，历来有三要素之说，即当前最佳证据、医生的技能和经验、患者价值。将三者完美结合起来，就是循证实践。

这三要素，看起来，医生和患者是“活”的，证据却是“死”的。“活”的人必须听从“死”的证据，医生必须成为证据的“奴隶”，才叫做循证医学吗？临床所面临的的所有问题都有证据可依吗？当然不是，假如真的如此，循证医学该多么简单，医生只要机械地照着证据做就行了。除了证据外，医生可以根据自己的经验进行诊疗决策吗？换句话说，医生的经验能独立于证据之外吗？

事实上，自古以来的医学都离不开证据、医生经验和患者价值的三要素。

传统医学一样讲证据，它的证据就是经典著作（《黄帝内经》《伤寒论》等）、权威语录（门派、师传、祖传）、疗效个案（医案、报道）。传统医学讲起证据来，引经据典，头头是道，比现代医学更讲究。

循证医学之前的现代科学医学当然也讲究证据，它的证据是基础医学的科学实验结论，如生理学、药理学、病理学等等。也包括临床流行病学的证据。这样的证据符合科学原理，它不仅无视经典，还经常推翻经典。为了方便，我们把循证医学之前的现代医学称之为近代医学。

循证医学的证据与前两者有本质的不同。

传统医学的证据来自经验而僵化成教条；近代医学的证据来自实验而傲慢成理论。

循证医学的证据本质是客观世界最真实的反映，它是一种扩大的群体经验，更是一种经过严格设计检验的经验。它不认理，只认事。因此毋宁说，它是对近代医学科学理论的一种“反思”，是对传统经验医学的一种“回归”。

我们举洋地黄为例。洋地黄用于治疗心衰有200多年的历史。最初，纯属于民间治水肿病（心衰）的偏方，后被英国医生威瑟灵（William Withering）发现，进行了系统的临床观察研究。再之后，由于化学、药理学、生理学等的进步，洋地黄被提纯，它治疗心衰的生理学机制被深度揭秘，由此奠定其治心衰的王者地位。至此，可以说，洋地黄是传统经验和科学理论的完美结合。

但是，循证医学用“事实”粉碎了这种完美结合。不错，洋地黄临床上有确凿无疑的强心、消肿的效果，这是医生和患者亲身体验过亿万次的铁定“事实”。但是，循证医学通过大样本随机对照双盲临床试验（以下简称RCT）观察到，洋地黄最终却增加患者的病死率。患者是不肿了，不喘气了，不心慌了，但最终死的更快更多，那么，这种“疗效”又有何意义？洋地黄被循证医学无情地赶下了心衰治疗的王座。

所以，循证医学只认“事实”，而不认经验上的有益或理论上的有益。这种事实的认定以RCT为基石，这是循证医学最本质的特征。以RCT为基石的证据有别于传统证据的地方在于，它是群体的经验，被证实的经验，它是最真实的、最可靠的，并且，它可以不断被更真实更可靠的证据所修正。所以，它是“当前最佳证据（current best evidence）”。“当前最佳”才是循证医学“证据”的精髓。

以上论证据。下面谈经验。